法律援助咨询

领取申请表

申请人如实填写申请书及提供材料、证据

值班人员受理

审核

领导审批

作出给予法律援助的决定并书面通知申请人

作出不予法律援助的决定并书面通知申请人

向县司法局申请复核

律师事务所

公证处

基层法律服务所

法律援助申请表

编号：（      ）援申字[       ]第      号

说明：1、申请人填写本申请书前须仔细阅读法律援助机关提供的有关资料。

2、申请人应如实填写本人的实际情况。

3、请按照栏目要求使用正楷文字填写，或在适当的□内打√。

注意：以欺骗方式获得法律援助将承担法律责任。

申请人基本情况

姓名：           性别：             出生日期：              民族：

身份证号码：□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

户籍所在地：                            住宅电话：

工作单位：                      职业：          工作电话：

通讯地址：                                      邮政编码：

文化程度：□文盲  □小学   □中学   □大专以上

身体状况：□健康  □残疾   □严重疾病

人群类别：□残疾人  □老年人（60岁以上）□未成年人  □妇女  □一般贫困者 □其它

是否申请过法律援助：□否□是  前次申请时间：     地点：      申请编号：

申请人在申请事项中的法律地位：

   民事（行政  仲裁）：□原告   □被告   □第三人

   刑事：□自诉人    □犯罪嫌疑人    □被告人    □被害人近亲属 □其它

申请法律援助方式：

   □刑事辩护   □刑事被害人代理    □民事诉讼代理   □行政诉讼代理

□仲裁代理   □公证   □非诉讼调解

申请法律援助事项案由：

   □婚姻、家庭     □赡养、抚养、扶养     □工伤     □劳动纠纷   

□损害赔偿   □请求抚恤金等         □其他

申请事项法律状态：

□尚未进入法律程序   □诉讼中（□侦查   □志诉   □一审   □二审

□重审  □再审）   □仲裁中   □调解中    □行政处理中    □行政复议中

□投诉无答复

申请法律援助和案情理由概述：

其他情况说明：

申请人家庭每月基本经济情况：

□无收入   □职业收入（含离退休金）______元  □救济金   

□其他收入______元   月平均收入：_________元    年度总收入_________元

申请人家庭成员情况：

申请人家庭每月基本经济开支：         元