蓬莱镇人民政府信息公开申请表
申请人信息
公民
姓 名
工作单位(居所)
证件名称
证件号码
联系电话
邮政编码
联系地址
传 真
电子邮箱
法人/其它组织
名 称
法定代表人
组织机构代码
联系人姓名
联系人电话
传真
所需信息情况
所需信息
内容描述
所需信息用途
所需信息的指定提供方式(可选)
□ 纸面 □ 电子邮件
□ 光盘 □磁盘
获取信息的方式(可选)
□ 邮寄 □ 快递 □ 电子邮件 传真 □自行领取
是否申请费用减免 □ 申请(请随表格提供相关证明) □ 不申请
处理情况(受理机构填写)
申请人(签名或盖章): 申请时间: 年 月 日