附件2

学校卫生随机抽查检查表

检 查 单 位：                                     

地      址：                                    

社会信用代码：                                        

一、基本情况

法定代表人（负责人）：                         身份证件名称：                

证件号码：                               联系电话                   

学生总数         其中：男生        女生          

住宿学生数           教职员工数               

所在区域：1．城区□      2．镇区□      3．乡村□

二、学校类别

1．小学□  

2．初级中学（包括九年一贯制学校）□

3．高级中学（包括职业中学.十二年一贯制学校.完全中学）□  

4．普通高校  □

5．其他：

二、办学性质

公办□　2．民办□　3．其他□

三、检查内容

（一）教学、生活环境卫生

1.教室墙壁和顶棚为白色或浅色，窗户为无色透明玻璃：是□  否□ 未检查□ 合理缺项□   

2.单侧采光从座位左侧入，双采光主采光窗设在左侧：是□ 否□  合理缺项□

3.教室有防止窗的直接眩光措施：   是□  否□    合理缺项□

4.装设人工照明： 是□  否□    合理缺项□

5.灯管垂直黑板且为控照式灯具： 是□  否□  未检查□  合理缺项□

6.设有黑板局部照明灯：是□  否□    合理缺项□

7.黑板无破损.眩光：是□  否□  未检查□  合理缺项□

8.每间教室至少设有2种不同高低型号的课桌椅.且每人一席：是□  否□    合理缺项□

9.教室通风设施符合要求：是□  否□    合理缺项□

10.教学楼每层设厕所，且有洗手设施：是□  否□    合理缺项□

11.新装修完的教室按要求进行室内空气检测：是□  否□  未检查□  合理缺项□

12.学生宿舍一人一床 并设有相应的洗漱.洗澡设施：是□  否□    合理缺项□

13.宿舍通风设施符合要求：是□  否□    合理缺项□

（二）传染病防控：

1.学校按要求配备卫生专业技术人员或保健教师：是□  否□  未检查□

2.学校按要求设立卫生室或保健室：是□  否□  未检查□

3.有传染病预防控制的应急预案和相关制度（一案八制）：是□  否□

4.专人负责疫情报告：是□  否□

5.有晨检记录：是□  否□  合理缺项□

6.有因病缺勤病因追查与登记记录：是□  否□  合理缺项□

7.有复课证明查验记录：是□  否□  合理缺项□

8.有新生入学接种证查验登记记录：是□  否□  合理缺项□

9.建立学生健康体检档案：是□  否□  未检查□

10.每年按要求实施学生健康体检：是□  否□

11.健康教育纳入教学计划，按要求开设健康教育课及健康咨询活动：是□  否□ 未检查□

12.学校卫生机构持有效执业许可证：是□  否□  未检查□  合理缺项□

（三）生活饮用水卫生：

1.自建设施集中式供水依法取得卫生许可证：是□  否□  未检查□  合理缺项□

2.自建设施集中式供水水源卫生防护合格 ：是□  否□    合理缺项□

3.自建设施集中式供水有水质消毒设施设备：是□  否□    合理缺项□

4.二次供水蓄水池周围无污染源：是□  否□    合理缺项□

5.二次供水蓄水设施定期（每年一次）清洗.消毒：是□  否□    合理缺项□

6.分散式供水有卫生安全防护设施并对水质进行消毒：是□  否□  未检查□  合理缺项□

7.配备专（兼）职供水人员，且持有效“健康合格证明”和“卫生培训合格证明”上岗：

是□  否□  未检查□  合理缺项□

8.涉水产品有有效卫生许可批件：是□  否□  未检查□  合理缺项□

（四）校内公共场所：

1.游泳场所依法取得卫生许可证：是□  否□  未检查□  合理缺项□

（五）学校新冠疫情常态化防控措施落实情况：  是□  否□    

（六）随机抽查至少5名师生的疫苗接种、核酸检测情况： 是？  否□    

被检查单位负责人签字：                检查人员签字：                         

检查日期：     年    月     日        检查日期：     年     月     日